Αίτηση χορήγησης πιστοποιητικού παρακολούθησης βοηθητικού προσωπικού οδοντιατρείου στη χρήση πρωτοξειδίου του αζώτου

Νέα Αίτηση Πιστοποίησης Βοηθητικού Προσωπικού Οδοντιατρείου στη χρήση πρωτοξειδίου του αζώτου

Α. Στοιχεία Αιτούντος/Αιτούσας

Όνομα *

Επίθετο *

Όνομα Πατρός *

Τηλέφωνο *

Email *

Ημερομηνία γέννησης *

Α.Δ.Τ. *

Β. Στοιχεία εργασιακής σχέσης

Όνομα εργοδότη οδοντιάτρου *

Επίθετο εργοδότη οδοντιάτρου *

Διεύθυνση εργασίας *

Τηλέφωνο εργασίας *

Email οδοντιάτρου *

Οδοντιατρικός Σύλλογος οδοντιάτρου *

Α.Μ. οδοντιάτρου *

Γ. Απαιτούμενα Δικαιολογητικά

Πιστοποιητικό παρακολούθησης χρήσης πρωτοξειδίου του Αζώτου για βοηθητικό προσωπικό * Επιτρεπόμενοι τύποι αρχείων: PDF, JPG, PNG

Πιστοποιητικό ILS (εντός τριετίας) - ΥΠΟΓΕΓΡΑΜΜΕΝΟ * Το πιστοποιητικό πρέπει να είναι εντός 3 ετών από την παρούσα αίτηση

Δ. Συναίνεση/Υπεύθυνη Δήλωση

Αποδέχομαι την δήλωση: «Όποιος εν γνώσει του δηλώνει ψευδή γεγονότα ή αρνείται ή αποκρύπτει τα αληθινά με έγγραφη υπεύθυνη δήλωση του άρθρου 8 τιμωρείται με φυλάκιση τουλάχιστον τριών μηνών. Εάν ο υπαίτιος αυτών των πράξεων σκόπευε να προσπορίσει στον εαυτό του ή σε άλλον περιουσιακό όφελος βλάπτοντας τρίτον ή σκόπευε να βλάψει άλλον, τιμωρείται με κάθειρξη μέχρι 10 ετών».

Συναινώ στην επεξεργασία των προσωπικών μου δεδομένων από την Ε.Ο.Ο. και άλλες Υπηρεσίες για την ανάγκη διεκπεραίωσης της παρούσας αίτησης, ειδάλλως η αίτηση δεν μπορεί να προχωρήσει και να εκδοθεί η βεβαίωση.

Ε. Εξόφληση Παραβόλου

Για την υποβολή των αιτήσεων απαιτείται η καταβολή αντιτίμου ύψους 100€ που αφορά στην έκδοση Πιστοποιητικού Παρακολούθησης βοηθητικού προσωπικού οδοντιατρείου στη χρήση Πρωτοξειδίου του Αζώτου.

Επιλέξτε τρόπο πληρωμής *

Τραπεζική κατάθεση Πληρωμή με κάρτα